Oclusão coronariana após TAVI: relato de estratégia de segurança / Coronary occlusion after TAVI: safety strategy report

O implante de valva aórtica transcateter (TAVI) é uma alternativa para pacientes com estenose aórtica de alto risco cirúrgico e para muitos daqueles considerados inoperáveis. Apesar de sua característica minimamente invasiva, podem ocorrer complicações relacionadas ao procedimento. Obstrução coronária durante o TAVI é uma complicação rara, com incidência inferior a 1%, mas potencialmente letal. Em nosso país, essa complicação foi encontrada em 0,72% dos procedimentos − 3 de 418 casos do Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter − com mortalidade hospitalar de 100%. Apresentamos, neste relato de caso, medidas de prevenção e tratamento de oclusão coronária após o TAVI.

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative for patients with aortic stenosis at high surgical risk and for many of those considered inoperable. Despite its minimally invasive features,complications related to the procedure may occur. Coronary obstruction during TAVI is a rare (incidence rate of less than 1%) but potentially lethal complication. In Brazil, this complication was found in 0.72% of procedures – three of 418 cases from the Brazilian Transcatheter Aortic Valve Implantation Registry – with an in-hospital mortality rate of 100%. This case report presents prevention and treatment measures forcoronary occlusion after TAVI.

Massa ventricular esquerda e índice cardiotorácico em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise / Left ventricular mass and cardiothoracic index in patients with chronic renal disease on hemodialysis

Introdução: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um fator preditor independente de risco cardiovascular em pacientes com doença renal crônica (DRC) em hemodiálise (HD). Objetivo: Mostrar a utilidade da radiografia de tórax no diagnóstico de HVE em pacientes com DRC em HD. Métodos: Estudo transversal que incluiu 100 pacientes (58 homens e 42 mulheres), idade média de 46,2 ± 14,0 anos, com DRC de todas as etiologias, há pelo menos seis meses em HD. Foram obtidos ecocardiograma e radiografia de tórax dos pacientes, sempre até uma hora após o término das sessões de HD. Resultados: A HVE foi detectada em 83 pacientes (83%), dos quais 56 (67,4%) apresentavam o padrão concêntrico e 27 (32,6%) a padrão excêntrico de HVE. Cardiomegalia - definida por índice cardiotorácico (ICT) > 0,5 - esteve presente em 61 pacientes (61%). Foram os seguintes os valores de sensibilidade, especificidade e acurácia, respectivamente, para a variável ICT: 66,2%, 70,5% e 68,0%. A correlação de Pearson entre ICT e índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) foi de 0,552 (p < 0,05) e razão de verossimilhança positivo de 2,2. Conclusão: A radiografia de tórax é um exame seguro e útil como ferramenta diagnóstica de HVE em pacientes com DRC em HD. .

Introduction: Left ventricular hypertrophy (LVH) is an independent predictor of cardiovascular risk in patients with chronic renal disease (CRD) on hemodialysis (HD). Objective: To show the usefulness of chest radiography in the diagnosis of LVH in CRD patients on HD. Methods: Cross-sectional study including 100 patients (58 men and 42 women), mean age 46.2 ± 14.0 years, with CRD of all causes, for at least six months on HD. Were obtained echocardiogram and chest x-rays of patients, always up to one hour after the end of HD sessions. Results: LVH was detected in 83 patients (83%), of whom 56 (67.4%) had the concentric pattern and 27 (32.6%) with eccentric pattern of LVH. Cardiomegaly - defined by cardiothoracic index (CTI) > 0.5 - was present in 61 patients (61%). The following were the sensitivity, specificity and accuracy, respectively, for the variable ICT: 66.2%, 70.5% and 68.0%. The Pearson correlation between ICT and index of left ventricular mass (LVMI) was 0.552 (p < 0.05) and positive likelihood ratio of 2.2. Conclusion: Chest radiography is a safe and useful as a diagnostic tool of LVH in CKD patients on HD. .

Correlação entre o índice de massa ventricular esquerda e a função endotelial em pacientes hipertensos / Correlation between left ventricular mass index and endothelial function in hypertensive patients

Fundamentos: Tanto a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) como a disfunção endotelial representam importantes fatores de risco cardiovascular. No entanto, a correlação entre HVE e disfunção endotelial tem sido pouco explorada e ainda é motivo de controvérsias. Objetivo: Investigar a correlação entre o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) e a dilatação mediada por fluxo de artéria braquial (DMF), adotada como estimativa da função endotelial, em indivíduos hipertensos. Materiais e Métodos: Trata-se de estudo transversal envolvendo 94 hipertensos sem doença cardiovascular manifesta, com média de idade de 56,99 ± 11,89 anos, sendo 68,1% do sexo feminino. Todos os participantes foram submetidos a exame clínico, pesquisa de fatores de risco cardiovascular, dosagens bioquímicas, ecodopplercardiografia para determinação do IMVE e pesquisa da DMF por ultra-sonografia de alta resolução. Utilizouse a regressão linear múltipla para pesquisa da associação entre IMVE e DMF. Resultados: A média do IMVE foi de 104,4 ± 26,2 g/m2 e a da DMF, de 5,2 ± 5,7%. Na análise de regressão linear simples, observou-se uma correlação inversa significativa entre o IMVE e a DMF (ß = -0,389, p = 0,007). Após análise de regressão multivariada, a associação persistiu independentemente da pressão arterial, tanto sistólica quanto diastólica, proteína C reativa ultrassensível (PCR-US) e de outros fatores de risco cardiovascular. Conclusão: Observou-se correlação inversa significativa entre IMVE e DMF em hipertensos sem doença cardiovascular manifesta, independentemente da pressão arterial e do status inflamatório.

Background: Both left ventricular hypertrophy (LVH) and endothelial dysfunction represent important cardiovascular risk factors. However, the correlation between LVH and endothelial dysfunction has been little explored and is still a matter of controversies. Objective: To investigate the correlation between left ventricular mass index (LVMI) and flow-mediated dilation (FMD) of brachial artery , used as an estimative measure of endothelial dysfunction, in hypertensive patients. Materials and Methods: This is a cross-sectional study involving 94 middle-aged (56,99 ± 11,89 years) hypertensive outpatients without overt cardiovascular disease, being 68,1% female. All the participants underwent clinical examination, biochemical analyses, search for cardiovascular risk factors, transthoracic echocardiography for the determination of LVMI and assessment of FMD using a high-resolution Doppler B-mode ultrasound equipment. A multiple linear regression model was used to analyse the association between LVMI and DMF. Results: Mean LVMI was 104,4 ± 26,2 g/m2 and mean DMF, 5,2 ± 5,7%. Using simple linear regression, it was observed a significant inverse correlation between LVMI and FMD (ß = -0,389, p =0,007). This association remained significant even after adjustment for systolic and diastolic blood pressure, high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and many other cardiovascular risk factors. Conclusions: In these hypertensive patients without overt cardiovascular disease, it was observed a significant inverse correlation between LVMI and FMD, which was independent of blood pressure and inflammatory status.

Correlação entre a cistatina C sérica e marcadores de aterosclerose subclínica em pacientes hipertensos / Correlation between serum cystatin C and markers of subclinical atherosclerosis in hypertensive patients

FUNDAMENTO: A cistatina C sérica (s-CC), um marcador endógeno da função renal, tem sido proposta também como um marcador de risco cardiovascular. No entanto, ainda não está estabelecido se se trata de um marcador direto de aterosclerose, independentemente da função renal. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi correlacionar a s-CC com dois marcadores substitutos de aterosclerose subclínica. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal envolvendo 103 pacientes hipertensos ambulatoriais, de meia idade (57,49 ± 11,7 anos), sendo 60 do sexo feminino (58,25%) e a maioria com função renal preservada. A s-CC foi correlacionada com a espessura mediointimal carotídea (EMIc) e a dilatação mediada por fluxo de artéria braquial (DMF), ambas avaliadas por ultrassonografia, bem como com o clearance de creatinina medido e fatores de risco cardiovascular estabelecidos. RESULTADOS: A s-CC não se correlacionou significativamente nem com a EMIc (r = -0,024, p = 0,84) nem com a DMF (r = -0,050 e p = 0,687), e não foi observada também associação significativa com fatores de risco convencionais nem marcadores inflamatórios. Na análise univariada, a s-CC se correlacionou com o clearance de creatinina medido (r = - 0,498, p < 0,001), idade (r = 0,408, p < 0,001), microalbuminúria (r = 0,291, p = 0,014), ácido úrico (r = 0,391, p < 0,001), relação E/e' (r = 0,242, p = 0,049) e escore de Framingham (r = 0,359, p = 0,001). No entanto, após análise de regressão múltipla, apenas a associação com o clearance de creatinina medido permaneceu significativa (r = -0,491, p <0,001). CONCLUSÃO: Em pacientes hipertensos ambulatoriais de meia idade, a s-CC se correlacionou com o clearance de creatinina medido,como esperado, mas não foi observada associação com marcadores de aterosclerose nem com fatores de risco cardiovascular estabelecidos.

BACKGROUND: Serum cystatin C (s-CC), an endogenous marker of kidney function, has also been proposed as a cardiovascular risk marker. However, it is unknown whether it is a direct marker of atherosclerosis, independently of kidney function. OBJECTIVE: The aim of this study was to correlate s-CC with two surrogate markers of subclinical atherosclerosis. METHODS: This is a cross-sectional study involving 103 middle-aged (57.49 ± 11.7 years) hypertensive outpatients, being 60 female (58.25%), most with preserved kidney function. S-CC was correlated with carotid intima media thickness (IMT) and flow-mediated dilation of brachial artery (FMD), both assessed by ultrasound, as well as with measured creatinine clearance and established cardiovascular risk factors. RESULTS: S-CC was neither significantly correlated with IMT (r = -0.024; p = 0.84) nor with FMD (r = -0.050 and p = 0.687) and no significant association was observed with conventional risk factors and inflammatory markers. In univariate analysis, s-CC was correlated with measured creatinine clearance (r = -0,498; p < 0,001), age (r = 0,408; p < 0,001), microalbuminuria (r = 0,291; p = 0,014), uric acid (r = 0,391; p < 0,001), ratio E/e' (r = 0,242; p = 0,049) and Framingham score (r = 0,359; p = 0,001). However, after multiple regression analysis, only the association with measured creatinine clearance remained significant (r = -0,491; p < 0,001). CONCLUSION: In middle-aged hypertensive outpatients, s-CC correlated with measured creatinine clearance, as expected, but no association was observed with markers of atherosclerosis neither with established cardiovascular risk factors.

Técnica "Mother and child" com um novo cateter: experiência inicial / "Mother and Child" technique with a new catheter: initial experience

Relatamos nossa experiência inicial com o GuideLinerTM, uma extensão de cateter-guia de rápida troca tipo “child”, desenvolvido para facilitar a entrega de stents e balões em intervençõesarteriais percutâneas complexas. Descrevemos sua utilização em um caso com lesão coronária complexa, em outro com anatomia complexa, e em um terceiro caso com dissecção do enxerto de artéria torácica interna esquerda. Todos os procedimentos foram realizados com sucesso. O GuideLinerTMpode auxiliar no tratamento de lesões arteriais complexas e de complicações durante o procedimento.

Angiografia rotacional com reconstrução tridimensional (3D-RA) como ferramenta diagnóstica em pacientes com estenose da artéria do rim transplantado / Tridimensional rotational angiography (3D-RA) as a diagnostic tool for patients with transplant renal artery stenosis

Introdução: A estenose da artéria do rim transplantado (EART) é a principal complicação vascular associada a eventos adversos em pacientes portadores de enxerto renal, cuja incidência varia de 1% a 23%. A arteriografia é o padrão de referência para o diagnóstico, possibilitando tratamento imediato; porém, em decorrência da anatomia variável e da localização da anastomose, muitas vezes são necessárias projeções adicionais, levando a maior exposição ao contraste e à radiação. A angiografia rotacional com reconstrução tridimensional (tridimensional rotational angiography – 3D-RA) surge como ferramenta para o diagnóstico e o tratamento da EART. O objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia das medidas obtidas pela 3D-RA, comparativamente à obtida pela angiografia convencional. Métodos: De abril de 2010 a janeiro de 2011, foram realizadas 41 3D-RA em pacientes com alta suspeita clínica de EART. As imagens foram analisadas por observadores independentes, sendo as medidas da arteriografia convencional obtidas no momento do procedimento e as da 3D-RA, após o processamento das imagens pelo software Philips Allure 3D-RA. Resultados: Foram analisadas 35 3D-RA (84%) consideradas adequadas para a realização das medidas angiográficas, das quais 20% contribuíram com informações adicionais relevantes para a estratégia terapêutica. Não houve diferença estatisticamente significante entre as medidas dos diâmetros de referência e luminal mínimo da artéria obtidas pela 3D-RA e pela angiografia convencional, além de ter havido forte correlação entre elas. Conclusões: A 3D-RA surge como ferramenta útil para o diagnóstico da EART, encaao obter medidas acuradas, oferecer informações complementares e relevantes para o diagnóstico e tratamento, além de potencialmente reduzir o tempo do procedimento e a exposição ao contraste e à radiação.

Background: Transplant renal artery stenosis (TRAS) is the major vascular complication associated to adverse events in patients with kidney grafts, whose incidence ranges from1% to 23%. Angiography is the gold-standard for diagnosis, enabling immediate treatment; however, due to the variable anatomy and location of anastomosis, additional projectionsare often required, leading to greater exposure to contrast medium and radiation. Tridimensional rotational angiography (3D-RA) appears as a tool for diagnosis and treatment of TRAS. The aim of this paper was to evaluate the accuracy of measurements obtained by 3D-RA in comparison to conventionalangiography. Methods: From April, 2010 to January, 2011, 41 3D-RAs were performed in patients with clinicalsuspicion of TRAS. Images were analyzed by independent observers; conventional angiography measurements were obtained online and 3D-RA measurements were obtained offline with the Philips Allure 3D-RA software. Results: Thirty-five3D-RAs (84%) were considered adequate for angiographic measurements, and 20% provided additional and relevant information for the therapeutic strategy. There was no statistically significant difference between measurements obtainedfrom the reference diameter and minimal luminal diameter of the artery using 3D-RA and conventional angiography. In addition, there was a strong correlation between them.Conclusions: 3D-RA comes up as a useful tool for TRAS diagnosis, providing accurate measurements and complementary and relevant information for the diagnosis and treatment, in addition to potentially reducing procedure time and exposure to contrast and radiation.

Dissecção coronária espontânea / Spontaneous coronary dissection

Paciente do sexo feminino, de 36 anos de idade e sem fatores de risco para doença cardiovascular, foi atendida com quadro clínico de angina do peito. O eletrocardiograma demonstrava inversão de onda T em D2, D3 e aVF. A cineangiocoronariografia demonstrou imagem sugestiva de dissecção coronária espontânea no terço proximal de artéria coronária direita, comprometendo gravemente a luz e o fluxo arteriais. Avaliação adicional foi realizada com ultrassom intracoronário, que orientou o planejamento da intervenção coronária percutânea subsequente com stent e analisou o resultado final após o implante. A dissecção coronária espontânea é causa rara de síndrome coronária aguda e afeta principalmente mulheres jovens no período gestacional. Pouco se sabe sobre sua fisiopatologia. O prognóstico e o tratamento dependem da extensão da dissecção e da artéria comprometida.

A 36-year-old female, with no cardiovascular risk factors, was examined with angina pectoris. Electrocardiogram showed T wave inversion in D2, D3 and aVF surface leads. The patient was submitted to coronary angiography that showedan image suggestive of spontaneous coronary dissection on the proximal segment of the right coronary artery, severely compromising arterial lumen and flow. Additional evaluation included intravascular ultrasound, which guided the subsequent percutaneous coronary intervention with stent implantation and assessed the final result. Spontaneous coronary dissection is a rare cause of acute coronary syndrome and affects mainly young women in the gestational age. Little is known about its pathophysiology. Prognosis and treatment depend on the length of dissection and the compromised artery.

Experiência inicial com a cânula de assistência ventricular TransCore TM / Initial experience with the left ventricular assist device TransCore TM

O choque cardiogênico representa condição associada a elevados índices de mortalidade. Durante décadas, seu tratamento consistiu em drogas vasoativas e balão intraaórtico. Recentemente surgiram os dispositivos de assistência ventricular, porém seu elevado custo inviabilizou o uso disseminado nos sistemas público e privado. Relatamos aqui nossa experiência com a cânula de assistência ventricular TransCore TM, de fabricação nacional.

Cardiogenic shock is a condition associated to high mortality rates. For decades, the treatment consisted of vasoactive drugs and intra-aortic balloon pump. Left ventricular assist devices have been recently introduced, however the high costs of these devices have prevented their widespread use in public and private health care systems. Our initial experience with TransCoreTM, a left ventricular assist device manufactured in Brazil, is reported in this study.

Resistência à aspirina: realidade ou ficção? / Aspirin resistance: fact or fiction? / Resistencia a la aspirina: realidad o ficción?

Uma metanálise de estudos clínicos de pacientes com doença cardiovascular demonstrou que o uso de aspirina estava associado à redução de 22 por cento de mortes e a eventos vasculares isquêmicos relevantes. Entretanto, estudos clínicos revelaram que pacientes tomando regularmente aspirina apresentavam recorrência de eventos cardiovasculares. Tal constatação levou a um questionamento: se, em alguns pacientes, a aspirina não era eficaz em bloquear a agregação plaquetária, sendo estes pacientes chamados de não responsivos ou resistentes à aspirina. Conceitua-se resistência clínica à aspirina pela ocorrência de eventos cardiovasculares em pacientes na vigência de tratamento com aspirina, enquanto a resistência laboratorial é definida como a persistência da agregação plaquetária, documentada por teste laboratorial, em pacientes tomando regularmente aspirina. Pacientes resistentes à aspirina tiveram, de acordo com testes laboratoriais, em média, 3,8 vezes mais eventos cardiovasculares quando comparados aos não resistentes.

Un metanálisis de estudios clínicos de pacientes con enfermedad cardiovascular demostró que el uso de aspirina estaba asociado a la reducción de 22 por ciento de muertes y a eventos vasculares isquémicos relevantes. Entre tanto, estudios clínicos revelaron que pacientes tomando regularmente aspirina presentaban recurrencia de eventos cardiovasculares. Tal constatación llevó a un cuestionamiento: si, en algunos pacientes, la aspirina no era eficaz en bloquear la agregación plaquetaria, siendo estos pacientes llamados de no responsivos o resistentes a la aspirina. Se conceptúa resistencia clínica a la aspirina por la ocurrencia de eventos cardiovasculares en pacientes en la vigencia del tratamiento con aspirina, mientras que la resistencia de laboratorio es definida como la persistencia de la agregación plaquetaria, documentada por test de laboratorio, en pacientes tomando regularmente aspirina. Pacientes resistentes a la aspirina tuvieron, de acuerdo con tests de laboratorio, en media, 3,8 veces más eventos cardiovasculares cuando fueron comparados a los no resistentes.

A meta-analysis of clinical studies of patients with cardiovascular disease demonstrated that the use of aspirin was associated with a 22 percent decrease in death rates and relevant ischemic vascular events. However, clinical studies demonstrated that patients that regularly took aspirin presented recurrence of cardiovascular events. Such observation led to the question whether, in some patients, the aspirin was not effective in blocking platelet aggregation and these patients were called unresponsive to aspirin or aspirin-resistant. The clinical aspirin resistance is characterized as the occurrence of cardiovascular events in patients during treatment with aspirin, whereas the laboratory resistance is defined as the persistence of platelet aggregation, documented by laboratory test, in patients regularly taking aspirin. Patients that are aspirin-resistant presented, according to laboratory tests, on average 3.8 times more cardiovascular events when compared to non-resistant ones.

Células-tronco mesenquinais: células ideais para a regeneração cardíaca? / Mesenchymal stem cell: are they appropriate for cardiac regeneration?

As células-tronco mesenquinais representam uma rara subpopulação das células-tronco da medula óssea (<0,01 por cento das células mononucleares da medula óssea) com capacidade de expansão mitótica in vitro. Em decorrência da facilidade em se dividir e proliferar, concluiu-se que as células-tronco mesenquinais seriam as células responsáveis pela manutenção e renovação dos tecidos mesenquinais adultos, incluindo o músculo cardíaco. Esse tipo celular apresenta como uma de suas virtudes considerável atividade imunosupressora. evitando assim efeitos adversos relacionados a rejeição entre o material infundido e o hospedeiro. As células-tronco mesenquinais vêm sendo cada vez mais estudadas, tanto em ensaios pré-clínicos como clínicos. Acreditamos que, superados alguns desafios em seu isolamento, preparo e modo de infusão, essas células poderão, em futuro próximo, representar o tipo celular ideal para a regeneração cardíaca.

Mesenchymal stem cells represent a rare subpopulation of bone marrow stem cells (< 0.01% of mononuclear cells originated from bone marrow) with capacity for in vitro mitotic expansion. Because they split and proliferate easily, mesenchymal stem cells are believed to be responsible for the maintenance and renovation of adult mesenchymal tissues, including the cardiac muscle. One of the virtues of this type of cell is their immunosuppressive activity, avoiding therefore the adverse events related to graft rejection by the host (graft versus host disease). Mesenchymal stem cells have been extensively studied, both in pre-clinical and clinical trials. We believe that once some challenges regarding their isolation, preparation and mode of delivery are overcome, these cells may, in the near future, represent the ideal cell type for cardiac regeneration.

O eletrocardiograma no diagnóstico da hipertrofia ventricular de pacientes com doença renal crônica / Electrocardiography in the diagnosis of ventricular hypertrophy in patients with chronic renal disease

FUNDAMENTO: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um fator preditor independente de risco cardiovascular e sua caracterização e prevalência na doença renal crônica (DRC) carecem de melhor estudo. OBJETIVO: Estabelecer o diagnóstico de HVE em pacientes com DRC em estágio 5 por seis diferentes critérios eletrocardiográficos, correlacionando-os com o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) obtido pelo ecocardiograma. MÉTODOS: Estudo transversal que incluiu 100 pacientes (58 homens e 42 mulheres, idade de 46,2 ± 14,0 anos) com DRC de todas as etiologias, há pelo menos seis meses em hemodiálise (HD). Foram obtidos eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma dos pacientes, sempre até uma hora após o término das sessões de HD. RESULTADOS: A HVE foi detectada em 83 pacientes (83 por cento), dos quais 56 (67,4 por cento) apresentavam o padrão concêntrico e 27 (32,6 por cento) o padrão excêntrico de HVE. Todos os métodos eletrocardiográficos estudados tiveram sensibilidade, especificidade e acurácia diagnósticas acima de 50 por cento. Pela correlação linear de Pearson com o IMVE, apenas o critério de Sokolow-Lyon voltagem não apresentou coeficiente > 0,50. Já o cálculo da razão de verossimilhança mostrou que o ECG possui poder discriminatório para diagnóstico de HVE na população estudada, com ênfase para os critérios de Cornell produto e Romhilt-Estes. Não houve correlação entre IMVE com o QTc e sua dispersão. CONCLUSÃO: O ECG é um método útil, eficaz e de alta reprodutibilidade no diagnóstico de HVE dos pacientes em HD. Nessa população, o critério de Cornell produto mostrou-se o mais fidedigno para a detecção de HVE.

BACKGROUND: Left ventricular hypertrophy (LVH) is an independent predictor of cardiovascular risk, and its characterization and prevalence in chronic renal disease (CRD) should be further studied. OBJECTIVE: To establish the diagnosis of LVH in patients with stage-5 CRD using six different electrocardiographic criteria, and to correlate them with left ventricular mass index (LVMI) as obtained by echocardiography. METHODS: Cross-sectional study including 100 patients (58 men and 42 women, mean age 46.2 ± 14.0 years) with CRD of all causes undergoing hemodialysis (HD) for at least six months. Electrocardiography (ECG) and echocardiography were performed in all patients, always up to one hour after the end of the HD sessions. RESULTS: LVH was detected in 83 patients (83 percent), of whom 56 (67.4 percent) had the concentric pattern and 27 (32.6 percent) the eccentric pattern of LVH. Diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of all the electrocardiographic methods studied were higher than 50 percent. Using Pearson's linear correlation for LVMI, only the Sokolow-Lyon voltage criterion did not show a > 0.50 coefficient. Calculation of the likelihood ratio, in turn, showed that ECG has a discriminatory power for the diagnosis of LVH in the population studied, with emphasis on the Cornell-product and Romhilt-Estes criteria. No correlation was observed between LVMI and QTc and QTc dispersion. CONCLUSION: ECG is a useful, efficient, and highly reproducible method for the diagnosis of LVH in HD patients. In this population, the Cornell-product proved to be the most reliable criterion for the detection of LVH.

Doença arterial coronariana subclínica em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 em hemodiálise / Enfermedad arterial coronaria subclínica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 en hemodiálisis / Subclinical coronary artery disease in patients with type 1 Diabetes Mellitus undergoing hemodialysis

FUNDAMENTO: A aterosclerose ocorre mais cedo em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) e a doença arterial coronariana (DAC) constitui a mais importante causa de morte. OBJETIVO: Avaliar a prevalência e as características anatômicas da DAC em pacientes com DM-1 e insuficiência renal crônica, submetidos à diálise. MÉTODOS: Este é um estudo descritivo de 20 pacientes com DM-1 submetidos à diálise sem DAC conhecida. A DAC foi avaliada através de angiografia coronariana quantitativa (ACQ) e ultra-som intravascular (USIV). A ACQ foi realizada em todas as lesões >30 por cento, visualmente Todos os segmentos proximais de 18 mm das artérias coronárias foram analisados por USIV. Todos os outros segmentos coronarianos com estenose >30 por cento também foram analisados. RESULTADOS: A angiografia detectou 29 lesões >30 por cento em 15 pacientes (75 por cento). Onze (55 por cento) das lesões eram >50 por cento e 10 (50 por cento) >70 por cento. Treze pacientes tiveram as 3 principais artérias avaliadas pelo USIV. A aterosclerose estava presente em todos os pacientes e em todos os 51 segmentos proximais de 18 mm analisados. Esses segmentos significam que a medida do diâmetro dos vasos apresentava-se significantemente maior no USIV do que na ACQ, em todos os vasos. As imagens do ISIV de 25 (86,2 por cento) das 29 lesões >30 por cento foram obtidas. Placas fibróticas eram comuns (48 por cento) e 60 por cento apresentavam remodelamento intermediário de vasos. CONCLUSÃO: A DAC estava presente em todos os vasos de todos os pacientes com diabete tipo 1 submetidos a hemodiálise. Esses achados estão de acordo com outros estudos de autópsia, angiografia e USIV. Além disso, eles indicam a necessidade de estudos adicionais epidemiológicos e de imagem, para um melhor entendimento e tratamento de uma condição clínica complexa e grave que afeta jovens indivíduos.

BACKGROUND: In patients with type 1 diabetes mellitus, atherosclerosis occurs earlier in life and coronary artery disease (CAD) constitutes the major cause of death. OBJECTIVE: Evaluate the prevalence and anatomic characteristics of coronary artery disease (CAD) in type 1 diabetic patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis. METHODS: This is a descriptive study of 20 patients with type 1 diabetes mellitus undergoing hemodialysis without known CAD. CAD was assessed by quantitative coronary angiography (QCA) and intravascular ultrasound (IVUS). QCA was performed in all lesions >30 percent, visually. All proximal 18-mm segments of the coronary arteries were analyzed by IVUS. All other coronary segments with stenosis >30 percent were also analyzed. RESULTS: Angiography detected 29 lesions >30 percent in 15 patients (75 percent). Eleven (55 percent) of the lesions were >50 percent and 10 (50 percent) >70 percent. Thirteen patients had all 3 major arteries interrogated by IVUS. Atherosclerosis was present in all patients and in all 51 proximal 18-mm segments analyzed. The mean vessel diameter of these segments was significantly larger at the IVUS than at the QCA, for all vessels. IVUS images of 25 (86.2 percent) of the 29 lesions >30 percent were obtained. Fibrotic plaques were common (48 percent) and 60 percent had intermediate vessel remodeling. CONCLUSION: CAD was present in all vessels of all type 1 diabetic patients undergoing hemodialysis. These findings are in agreement with other autopsy, angiography and IVUS studies. Additionally, they indicate the need for additional epidemiological and imaging studies to better understand and treat such a complex and serious clinical condition affecting young people.

FUNDAMENTO: La aterosclerosis ocurre más temprano en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) y la enfermedad arterial coronaria (EAC) constituye la más importante causa de muerte. OBJETIVO: Evaluar la prevalencia y las características anatómicas de la EAC en pacientes con DM-1 e insuficiencia renal crónica, sometidos a diálisis. MÉTODOS: Este es un estudio descriptivo de 20 pacientes con DM-1 sometidos a diálisis sin EAC conocida. La EAC se evaluó mediante angiografía coronaria cuantitativa (ACC) y ultrasonido intravascular (IVUS). La ACC se realizó en todas las lesiones >30 por ciento, se llevó a cabo el análisis visual por IVUS en todos los segmentos proximales de 18 mm de las arterias coronarias. También se analizaron todos los otros segmentos coronarios con estenosis >30 por ciento. RESULTADOS: La angiografía detectó 29 lesiones >30 por ciento en 15 pacientes (75 por ciento). Once (55 por ciento) de las lesiones eran >50 por ciento y 10 (50 por ciento) >70 por ciento. Trece pacientes tuvieron las tres arterias principales evaluadas por el IVUS. La aterosclerosis estaba presente en todos los pacientes y en todos los 51 segmentos proximales de 18 mm analizados. Esos segmentos significan que la medición del diámetro de los vasos resultaba significantemente mayor en el IVUS que en la ACC, en todos los vasos. De las imágenes del IVUS se obtuvieron 25 (86,2 por ciento) de las 29 lesiones >30 por ciento. Placas fibróticas eran comunes (48 por ciento) y el 60 por ciento presentaban remodelamiento intermediario de vasos. CONCLUSIÓN: La EAC estaba presente en todos los vasos de todos los pacientes con diabetes tipo 1 sometidos a hemodiálisis. Esos hallazgos están de acuerdo con otros estudios de autopsia, angiografía e IVUS. Además de ello, indican la necesidad de estudios adicionales epidemiológicos y de imagen, para una mejor comprensión y tratamiento de una condición clínica compleja y severa que afecta a jóvenes individuos.

Teste ergométrico precoce após infarto do miocárdio: comparação com ecocardiograma, monitorização eletrocardiográfica e arteriografia coronariana / Exercise testing early after myocardial infarction: comparison with echocardiography, electrocardiographic monitoring and coronary arteriography

FUNDAMENTO: O teste ergométrico precoce após infarto do miocárdio, realizado antes da alta hospitalar, é útil na estratificação de risco, na prescrição de exercício e na avaliação do prognóstico e do tratamento. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi comparar os achados do teste ergométrico precoce pós-infarto aos resultados do ecocardiograma, da monitorização eletrocardiográfica pelo sistema holter (24 horas) e da cinecoronariografia. MÉTODOS: Avaliaram-se 60 casos (51,42 ± 9,34 anos), 46 do sexo masculino (77 por cento). O teste ergométrico foi máximo sintoma limitante, realizado pelo protocolo de Naughton, entre o sexto dia de internação e a alta hospitalar, realizado em uso de medicação. Durante a internação, os pacientes foram submetidos a ecocardiograma, eletrocardiografia dinâmica e cinecoronariografia. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (a=5 por cento). RESULTADOS: O desempenho do teste ergométrico na detecção de doença coronária multiarterial foi reduzido (sensibilidade, 42 por cento; especificidade, 69 por cento). Não houve diferenças significativas quando se comparou a presença de isquemia no teste ergométrico com doença coronária de múltiplos vasos, arritmias ventriculares complexas na eletrocardiografia dinâmica e ocorrência de fração de ejeção inferior a 60 por cento no ecocardiograma (p = 0,56), bem como com a presença de lesões multiarteriais, arritmias ventriculares complexas na eletrocardiografia dinâmica e fração de ejeção anormal no ecocardiograma (p = 0,36). CONCLUSÃO: Durante o teste, a presença de isquemia se associou à ocorrência de arritmias ventriculares na eletrocardiografia dinâmica, à redução da fração de ejeção no ecocardiograma e à presença de lesões coronárias multiarteriais, o que representou um indicador de elevado risco coronário.

BACKGROUND: Predischarge exercise testing early after myocardial infarction is useful for risk stratification, exercise prescription, and assessment of prognosis and treatment. OBJECTIVE: The objective of this study was to compare the findings of exercise testing early after myocardial infarction with those of echocardiography, electrocardiographic monitoring (24-hour Holter monitoring) and coronary angiography. METHODS: We evaluated 60 cases (mean age of 51.42 ± 9.34 years), of which 46 were males (77 percent). The symptom-limited maximal exercise test according to the Naughton protocol12 was performed between the sixth day of hospitalization and hospital discharge, with the patients on medication. During hospitalization, the patients underwent echocardiography, electrocardiographic monitoring and coronary angiography. The significance level was set at 0.05 (a = 5 percent). RESULTS: Exercise testing had a poor performance in the detection of multivessel coronary artery disease (sensitivity, 42 percent; specificity, 69 percent). No significant differences were found when the presence of ischemia on exercise test was compared with multivessel coronary disease, complex ventricular arrhythmias on electrocardiographic monitoring, and the finding of an ejection fraction lower than 60 percent on echocardiography (p = 0.56), as well as with the presence of multivessel lesions, complex ventricular arrhythmias on electrocardiographic monitoring and abnormal ejection fraction on echocardiography (p = 0.36). CONCLUSION: The presence of ischemia during exercise testing was associated with the occurrence of ventricular arrhythmias on electrocardiographic monitoring, with reduced ejection fraction on echocardiography, as well as with the presence of multivessel coronary lesions, which constitutes an indicator of a high coronary risk.

Análise de impacto do stent farmacológico no orçamento do sistema único de saúde / Impact analysis of drug-eluting stent in the unified health system budget

FUNDAMENTO: Stents farmacológicos representam opção adicional para o tratamento da doença arterial coronariana. Essa tecnologia representa importante inovação, para a qual pode ser necessário financiamento adicional, no curto prazo, para permitir incorporação no Sistema Unico de Saúde brasileiro. OBJETIVOS: Estimar o impacto da incorporação do stent farmacológico no orçamento do Sistema Unico de Saúde, no primeiro ano de utilização. MÉTODOS: Foi elaborado um modelo de impacto no orçamento para prever o impacto econômico da incorporação dos stents farmacológicos no orçamento do Sistema Unico de Saúde. Foram coletados dados de custo e procedimentos locais de várias fontes, mais especificamente: dados de volume de procedimentos, custos hospitalares, custos dos stents, custos de medicamentos e número de stents utilizados por procedimentos uni e multivasculares. RESULTADOS: Os resultados no primeiro ano indicam que o impacto no Sistema Unico de Saúde é de 12,8 por cento no cenário conservador e de 24,4 por cento no pior cenário, representando aumento de R$ 24 milhões a R$ 44 milhões no orçamento total projetado. CONCLUSÃO: O uso de stent farmacológico tem custo adicional comparativamente ao uso de stent convencional, no primeiro ano de utilização, no Sistema Unico de Saúde.

BACKGROUND: Drug-eluting stents represent an additional option to treat coronary artery disease. This technology represents a major breakthrough that may require additional funding in the short-term to enable its inclusion in procedures of the Unified Health System. OBJECTIVE: To estimate the impact on the Unified Health System budget in the first year of use of drug-eluting stents. METHODS: A Budget Impact Model was designed to predict the economic impact of the inclusion of drug-eluting stents in the Unified Health System budget. Data about costs and local procedures were collected in multiple sources, specifically procedure volume data, hospital costs, cost of stents, drug costs and number of stents used in single and multi-vessel procedures. RESULTS: The results in the first year indicate that the impact on the Unified Health System is of 12.8 percent in the best scenario and 24.4 percent in the worst scenario, representing an increase by R$ 24 to 44 million in the total projected budget. CONCLUSION: Drug-eluting stents have an additional cost compared with standard stents in the first year of use in the Unified Health System.

Exeqüibilidade, segurança e acurácia do ecocardiograma sob estresse com dobutamina/ atropina para detecção de doença arterial coronariana em candidatos a transplante renal / Feasibility, safety and accuracy of dobutamine/atropine stress echocardiography for the detection of coronary artery disease in renal transplant candidates

OBJETIVO: Avaliar a exeqüibilidade, a segurança e a acurácia diagnóstica do ecocardiograma sob estresse (EEDA) com dobutamina/atropina em candidatos a transplante renal. MÉTODOS: Pacientes candidatos a transplante renal com e sem nefropatia diabética realizaram EEDA e cineangiocoronariografia. Consideraram-se dois pontos de corte para doença arterial coronariana (DAC): > 50 por cento e > 70 por cento de obstrução de uma artéria epicárdica. RESULTADOS: Cento e quarenta e oito pacientes realizaram o EEDA e a angiografia coronariana. A média de idade foi de 52±9 anos, 69 por cento eram do sexo masculino, 27 por cento tinham nefropatia diabética, e 73 por cento, HVE; 63 por cento estavam assintomáticos, 36 por cento e 22 por cento apresentaram obstruções coronarianas > 50 por cento e > 70 por cento, respectivamente. A exeqüibilidade foi de 91 por cento e houve 2,7 por cento de complicações maiores. Obtiveram-se as seguintes médias de sensibilidade, especificidade e acurácia, considerando obstrução coronariana > 50 por cento: 53 por cento (IC:45-61), 87 por cento (IC:81-93), e 75 por cento (IC:63-83), respectivamente. Para obstrução >70 por cento, 71 por cento (IC:64-92), 85 por cento (IC:79-91) e 81 por cento (IC:75-87). A sensibilidade para diagnosticar doença uniarterial foi 41 por cento (IC:19-63) e doença multiarterial, 78 por cento (IC:64-92). CONCLUSÃO: O EEDA foi exeqüível e seguro; entretanto, foi ineficiente para rastreamento de DAC, considerando obstruções > 50 por cento, mas pode ser útil para detecção de DAC em pacientes com obstruções > 70 por cento e doença multiarterial.

OBJECTIVE: To evaluate the feasibility, safety and accuracy of dobutamine/atropine stress echocardiography (DASE) for the detection of coronary artery desease (CAD) in renal transplant candidates. METHODS: Patients candidates to renal transplant were submitted consecutively to DASE and coronary angiography. The adopted angiographic criteria for CAD were an obstructive lesion of > 50 percent and > 70 percent. RESULTS: 148 patients underwent the DASE and the coronary angiography. Mean age was 52 ± 9 years, 69 percent of the patients were males; 27 percent had diabetic nephropathy and 73 percent had LVH; 63 percent were asymptomatic; 36 percent and 22 percent presented coronary obstructions > 50 percent and 70 percent, respectively. The DASE performance was 91 percent and major complication rate was 2.7 percent. The sensibility, specificity and accuracy for the diagnosis of coronary obstruction > 50 percent were 53 percent (CI:45-61), 87 percent (CI:81-93), and 75 percent (CI:63-83) respectively. For coronary obstruction > 70 percent these values were, respectively, 71 percent (CI:64-92), 85 percent (CI:79-91) and 81 percent (CI:75-87). The sensibility to detect univessel and multivessel disease was 41 percent (CI:19-63) and 78 percent (CI:64-92), respectively. CONCLUSION: The DASE was practical and safe; however, it presented a poor result for the detection of CAD regarding obstructions > 50 percent. It can be a useful screening for the detection of CAD in candidates with obstructions > 70 percent and multivessel disease.

Reabilitação não supervisionada: efeitos de treinamento ambulatorial a longo prazo / Unsupervised rehabilitation: effects of exercise training over the long run

OBJECTIVE: To assess the safety and efficacy of unsupervised rehabilitation (USR) in the long run in low-risk patients with coronary artery disease. METHODS: We carried out a retrospective study with 30 patients divided into: group I (GI) - 15 patients from private clinics undergoing unsupervised rehabilitation; group II (GII) - control group, 15 patients from ambulatory clinic basis, paired by age, sex, and clinical findings. GI was stimulated to exercise under indirect supervision (jogging, treadmill, and sports). GII received the usual clinical treatment. RESULTS: The pre- and postobservation values in GI were, respectively: VO2peak (mL/kg/min), 24±5 and 31± 9; VO2 peak/peak HR: 0.18±0.05 and 0.28±0.13; peak double product (DP peak):26,800±7,000 and 29,000 ± 6,500; percent peak HR/predicted HRmax: 89.5±9 and 89.3±9. The pre- and post- values in GII were: VO2 peak (mL/kg/min), 27± 7 and 28±5; VO2 peak/peak HR: 0.2±0.06 and 0.2± 0.05; DP peak: 24,900±8,000 and 25,600± 8,000, and percent peak HR/predicted HRmax: 91.3±9 and 91.1± 11. The following values were significant: preobservation VO2peak versus postobservation VO2peak in GI (p=0.0 063); postobservation VO2peak in GI versus postobservation VO2peak in GII (p=0.0045); postobservation VO2 peak/peak HR GI versus postobservation peak VO2/peak HR in GII (p=0.0000). The follow-up periods in GI and GII were, respectively, 41.33± 20.19 months and 20.60±8.16 months (p<0.05). No difference between the groups was observed in coronary risk factors, therapeutic management, or evolution of ischemia. No cardiovascular events secondary to USR were observed in 620 patient-months. CONCLUSION: USR was safe and efficient, in low-risk patients with coronary artery disease and provided benefits at the peripheral level

Uso concomitante de inibidor da glicoproteína IIb/IIa com estreptoquinase após angioplastia de salvamento sem sucesso / Concomitant use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitor and streptokinase after unsuccessful rescue angioplasty

A 38-year-old man with acute myocardial infarction in the lower wall affecting the right ventricle underwent thrombolytic treatment with streptokinase. Approximately 2 hours after the thrombolytic treatment started, he presented with signs of coronary reocclusion. He underwent emergency cineangiocoronariography that revealed that his right coronary artery was completely occluded by a clot. He unsuccessfully underwent angioplasty and stent implantation. After the concomitant use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, coronary TIMI III flow was achieved without additional dilations, and he was discharged from the hospital 5 days later with no further complications

Qual o melhor momento para o tratamento intervencionista da angina instável e do infarto agudo do miocárdio não-Q? / What is the best timing for interventional treatment of acute coronary syndrome without ST elevation?

As síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST - angina instável e infarto sem onda Q - são manifestações graves da doença coronariana e freqüentemente exigem uma tomada de decisão rápida por parte do clínico. Neste momento, pode-se optar por duas estratégias principais. A estratégia invasiva indica a cinecoronariografia rotineiramente, logo após a estabilização clínica, seguida de revascularização sempre que necessária, excetuando-se as contra-indicações. A estratégia conservadora reserva a coronariografia para os pacientes que apresentarem angina refratária, indicadores clínicos e eletrocardiográficos de alto risco, ou provas funcionais com isquemia importante. O uso dessas estratégias não apresenta uniformidade entre os cardiologistas do mundo; por isso, vários estudos randomizados foram realizados para verificar qual a melhor dessas estratégias. Os primeiros ensaios clínicos não demonstraram superioridade de uma estratégia sobre a outra, ou mostraram uma vantagem apenas marginal para a estratégia conservadora. Esses estudos, porém, ainda não contavam com avanços surgidos recentemente para o tratamento dessas síndromes, como heparinas de baixo peso molecular, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, e uso rotineiro dos stents na revascularização miocárdica percutânea. Comparações posteriores que dispuseram desses avanços demonstraram melhores resultados com a estratégia invasiva na prevenção de eventos cardíacos adversos, embora a diminuição da mortalidade não tenha sido confirmada. Os consensos atuais recomendam a estratégia invasiva apenas para alguns grupos de alto risco. À luz dos últimos dados, a estratégia invasiva aparece como a alternativa mais promissora, e isso poderá ter impacto na elaboração de novas recomendações nos próximos anos.